До сесії Комарівської сільської ради

                                                                       від ____________________________

                                                                                 (прізвище, ім’я, по батькові)

                                                                                                      ___________________________________________

           

                                                                                                      який мешкає:____________________

                                                                                                 (місто, село)

                                                                          ________________________________

                                                                                         (вулиця, будинок, квартира)

                                                                           Індент. номер____________________________

 

                                                                                                         Контактний номер т.___________________    

 

ЗАЯВА

Прошу припинити право користування та вилучити в мене земельну ділянку надану мені в користування площею __________ га з них:

 пасовище __________,

 сінокіс – ________.  

Яка розташована на території __________________________старостинського округу, призначену для ведення особистого селянського господарства.

 

Додатки:

1. Довідка про наявність земельної ділянки;

2. Копія паспорту (1,2,3,11 сторінки), або ID – картку та додаток до неї;

3. Копія ідентифікаційного номеру.

 

 

_______________                                                                        ____________________

            (дата)                                                                                                                               (підпис)

 

ЗГОДА НА ЗБІР І ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАННИХ

Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних», даю свою згоду на збір і обробку персональних даних, які містяться в документах, поданих мною для отримання адміністративної послуги.

Також даю свою згоду на доступ до моїх персональних даних третій особі відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».

Підтверджую, що отримав(-ла) усну інформацію, щодо моїх прав відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».

Також попереджений(-на) про те що, після закінчення з-х років з моменту подачі документів, що містять персональні дані, підлягають знищенню у встановленому законом порядку.

 

__________________                                                                                       ___________________

     (дата)                                                                                                                        (підпис)

 

Посилання на завантаженя зразку заяви:

https://rada.info/upload/users_files/04412225/3c4b7808491d81f5fb86be2e87a5266d.docx