До сесії Комарівської сільської ради

                                                                       від ____________________________

                                                                                 (прізвище, ім’я, по батькові)

                                                                                                      ___________________________________________

           

                                                                                                      який мешкає:____________________

                                                                                                 (місто, село)

                                                                          ________________________________

                                                                                         (вулиця, будинок, квартира)

                                                                           Індент. номер____________________________

 

                                                                                                         Контактний номер т.___________________    

ЗАЯВА

Прошу надати дозвіл на розроблення  проекту землеустрою щодо  відведення у власність (безоплатно) земельної ділянки із земель комунальної  власності  орієнтовною площею                      ________га , для ведення особистого селянського господарства, яка розташована на території  __________________________________________________старостинського округу Комарівської сільської ради Борзнянського району Чернігівської області .

Я, _______________________, є громадянином України, право на безоплатну приватизацію земельної ділянки за даним цільовим призначенням раніше не використовував .

Додатки:

1. Графічне зображення місця знаходження земельної ділянки;

2. Копія паспорту (1,2,3,11 сторінки), або ID – картку та додаток до неї;

3. Копія ідентифікаційного номеру;

4.Копія документів уповноваженої особи та доручення (якщо звертається довірена особа)

 

_______________                                                                        ____________________

            (дата)                                                                                                                               (підпис)

 

ЗГОДА НА ЗБІР І ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАННИХ

Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних», даю свою згоду на збір і обробку персональних даних, які містяться в документах, поданих мною для отримання адміністративної послуги.

Також даю свою згоду на доступ до моїх персональних даних третій особі відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».

Підтверджую, що отримав(-ла) усну інформацію, щодо моїх прав відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».

Також попереджений(-на) про те що, після закінчення з-х років з моменту подачі документів, що містять персональні дані, підлягають знищенню у встановленому законом порядку.

 

__________________                                                                                       ___________________

     (дата)                                                                                                                        (підпис)

 

 

 

ПРИМІТКА: заяви на земельні ділянки, які знаходяться в межах населених пунктів приймаються за погодженням старости, відповідного старостинського округу.

Посилання на завантаження заяви:

https://rada.info/upload/users_files/04412225/4c022959878956cf0bc39d2fb06de053.docx